I. Psikoterapi

Psikoterapi nedir? Bilimsel bir aktivite yürütebilmek için ilgili bilim dalýnýn kullanacaðý bir teknik dil lazýmdýr. Belirli disiplinlerde ve alt disiplinlerde bilim adamlarýnýn birbirlerini anlayabilmesi için belirli kelimelere standart bir anlam yüklenmesi gerekir. Bilimsel aktivitenin temel þartý bir kavramýn bilinen teknik anlamýnda kullanýlmasýdýr. Bu baðlamda deðerlendirildiðinde psikiyatrinin de kendine ait teknik kavramlarý mevcuttur. Bilimsel aktivite bu teknik kavramlar sayesinde yürütülür, çalýþmalar yapýlýr, tartýþýlýr ve yorumlanýr. Belirli bir kavrama farklý anlamlar yüklenirse bunun sonucunda kaos ve karmaþa çýkar. Psikiyatri genç bir bilim dalý olarak bu kavramlaþma sürecini henüz tamamlamamýþtýr.
A. Psikoterapinin Sözlük Anlamý

Psikoterapinin sözlük anlamý, ruhsal yolla tedavi etmek þeklinde tanýmlanabilir. Batý dillerinde kullanýlan psikoterapi terimini Ýngilizcesi olan “psychotherapy” kelimesinden hareketle izah edersek, bu terimin iki kelimeden oluþtuðunu görürüz. Buradaki “psycho” kelimesi “psyche’ anlamýna olup can ve ruh manasýnadýr. “Kelimenin kökeni Grekçe de yine can, nefs ve ruh anlamlarýna gelen, psukhē olup nefes almak anlamýna gelen “psukhein XE "psukhein" ” fiilinden türemiþtir. Kelime Latinceye “psỹchē (psiþe)” olarak geçmiþtir. Terapi kelimesi de (Ýngilizce Therapy) bir hastalýk ya da bozukluðun tedavisi demek olup, kelimenin kökeni Grekçe “týbbi olarak tedavi etmek” anlamýna gelen “threapeuein” fiilinden türeyen “therapeia” kelimesidir. Bu iki kelimenin birleþmesinden meydana gelen psixkoxtexraxpi (psychotherapy) teriminin sözlük anlamý ruhsal tedavi demektir. Burada ruhsal tedaviden kasýt psixþik hastalýklarýn ilaç ve cerrahi yöntemler kullanýlmadan tedavi edilmeye çalýþýlmasý anlamýna gelmektedir.
B. Psikiyatrideki Teknik Anlamý

Yukarýda verilen açýklamalarla birlikte psikiyatrinin, bilim dilinde ortak olarak uzlaþýlmýþ bir anlamý mevcut deðildir. Psikoterapiye verilen anlamlar çok geniþ bir yelpazeye yayýlmaktadýr. Bunlar, hasta ile hekim arasýndaki her konuþmayý bir psikoterapi olacak þekilde yorumlayarak psikoterapiyi en geniþ anlamýyla alan eðilimlerden belirli ruhsal hastalýklarý, belirli tedavi teknik ve stratejileriyle, belirli þartlarda uygulamayý standardize etmiþ olup, terimi dar anlamýyla kullanan eðilimlere kadar bir daðýlým göstermektedir. Bu durumda karþýmýza, müphem ve çerçevesi çizilmemiþ bir terim çýkmaktadýr. Bazý bilim adamlarýna göre, her hekimin her hastasýna uyguladýðý yaklaþým özel bir psikoterapi iken; bazýlarýna göre ise ancak çok katý kurallarýn uygulandýðý standardize edilmiþ programlar psikoterapidir. Psikoterapi teknik bir bilimsel terim olarak ele alýnacaksa mutlaka çerçevesi belirlenmeli, programý yapýlandýrýlmalý ve evrensel uygulanabilirliði standardize edilmelidir. Eðer psikoterapiden kastedilen þey; hastanýn medikal ve cerrahi tedavi yöntemler dýþýndaki her yöntemle kendini iyi hissetme hali ise bu çok geniþ bir alaný kapsamaktadýr.

Bu baðlamda öðretmenin öðrencilere verdiði bilgilendirme, telkin, ikna, modelleme; din adamýnýn cemaatinde uyguladýðý benzer uygulamalar, ebeveynin evladýna gösterdiði yaklaþýmlar, þamanýn halkýna verdiði týlsýmlý ve gizemli bilgi ve malzemeler sonuçta bir etki yaratmaktadýr. Bunlarýn hepsine de psiko-terapötik etki demek mümkündür. Bir þeyin etkili olmasý farklý bir þey; bilimsel olmasý ise farklý bir þeydir. Bu etkiyi yaratan faktörlerin neler olduðu, etkin tarafýn konumu, tavrý, hareketi, statüsü ve mistik gücü gibi faktörler mi yoksa kullanýlan malzemenin (konuþma, söz, týlsým, muska, büyü vs.) içeriði veya edilgen tarafýn iç dünyasýnda hazýrladýðý þablonlar mý olduðu konusu tamamen ayrý bir araþtýrma konusudur.
C. Bir Disiplin Olarak Psikoterapi

Biz burada çeþitli insan ve kurumlarýn, çeþitli yöntem ve araçlarla yarattýðý etkinin nasýl, kime, nerede ve ne zaman etki ettiðini araþtýrmanýn ayrý bir konu olduðunu; bilimsel bir disiplin olarak psikoterapinin çerçevesinin, aracýnýn, hedefinin, etki alanýnýn ve sýnýrlarýnýn ne olduðunun belirlenmesinin de ayrý bir konu olduðunu belirtmek istiyoruz. Birinci baðlamdaki psiko-terapötik etkiyi baþka bir yerde incelemek üzere bir tarafa býrakýrken, temel konumuz olan psikoterapiye dönmek istiyorum. Baþlangýçta çok muðlâk ve çerçevesi çizilmemiþ olan bu kelimenin psiko-terapötik etki yaratan týp dýþý faktörleri bir kenara býraktýðýmýzda muðlâklýðýnýn büyük ölçüde azaldýðýný görüyoruz. Burada kastettiðimiz psikoterapi, hekimle hasta arasýnda iliþki baðlamýnda deðerlendirilir. Bunun dýþýndaki yaklaþýmlarýn hiçbiri psikoterapi kelimesiyle iliþkilendirilemez. Hastayla hekimin arasýndaki ilaca ve cerrahi müdahaleye baþvurmadan yapýlan ve hastalýðý olumlu yönde etkileyen yaklaþýmlarýn tümü psikoterapi midir? Hayýr. Týp bilimi, dâhili ve cerrahi hastalýklar olmak üzere iki ana grupta kümelenmiþ onlarca alt disiplini barýndýran ve hastalarýný medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi eden birçok bilim dalýný içerir. Ruhla bedenin iç içe geçtiði, bedensel rahatsýzlýklarýn ruhu etkilediði; ruhsal rahatsýzlýklarýn bedeni bozduðu bir sistem içerisinde hekimlerin hasta ile kurduklarý her türlü iletiþim pozitif veya negatif bir etki yaratabilir. Bu etkilerin pozitif olanlarýna psikoterapi demek mümkün müdür? Bu sorunun cevabý da yine ‘hayýr’dýr.

Psikoterapi, hastalýðý belirli bir psiko-patolojik anlayýþ içerisinde, belirli bir kavram dizinine oturtarak ve yapýlandýrýlmýþ bir program içerisinde tedavi etmek amacýyla planlý bir þekilde yürütülen uygulamalardýr. Peki, böyle bir uygulama var mýdýr? Evrensel olarak kabul edilmiþ, standardize edilmiþ tek bir psiko-patolojik anlayýþa dayanan böyle bir psikoterapiden bahsetmek henüz zor görünmektedir. O halde psikoterapi ya da psikiyatri bir bilim deðil midir? Bunu bu þekilde ifade etmek haddi aþmak olur. Tek bir psikoterapiden bahsetmek de cüretkârlýktýr. Týbbýn en kesin en net olarak bildiðimiz hastalýklarýnda dahi tedavi yaklaþýmlarý, stratejileri ve uygulamalarý açýsýndan geniþ bir yelpaze söz konusudur. Hatta bu yelpazenin uçlarý birbirine zýt noktalara kadar gidebilmektedir. Henüz psikiyatrik bozukluklarýn birçoðu hastalýk olarak dahi tanýmlanmamýþken bunlarýn tedavilerinde standardize edilmiþ ve evrensel olarak uygulanabilir bir programýn çýkmasý imkânsýza yakýndýr veya çok zordur.

Her bilim dalýnda evrensel gerçekliðin bir alanýný deþifre etme çalýþmalarý yoðun bir þekilde sürmektedir. Evreni bir yap-boz ’a benzetirsek yap-boz’un parçalarý yavaþ yavaþ birleþerek görüntü ortaya çýkmaktadýr. Bu gayretlere bilimsel çalýþmalar diyebiliriz. Bir yap-boz parçasýnýn yapýsýný devasa bir kütleye benzetirsek ve bu yap-boz’un içindeki küçük bir yap-boz parçasýnýn devasa bir yapý olduðunu, o yap-boz parçasýnýn içinde de küçük yap-boz parçacýklarýnýn olduðunu varsayalým. Burada týp, büyük bir yap-boz iken bilim dallarý bu yap-boz’un parçalarýdýr. Bunlardan biri olan psikiyatri insaný anlamanýn çözmenin bir yolu olan týp yap-boz’u içindeki yerini alýrken bu psikiyatri yap-boz parçasýnýn içindeki hastalýklar, bozukluklar ve tedaviler bu yap-boz’un sýnýrlarýný netleþtirmektedirler. Bunlarýn bazýsý net ve açýk, bazýsý sisli, bazýsý deðiþken ve bazý parçalar da ekxxxxxx. Ýþte bu parçalarý anlamlandýrabilmek için hipotezler ve teoriler gündeme getirilmektedir. Bunlar sýnandýkça ve test edildikçe doðru olanlar kalmakta, yanlýþ olanlar dýþlanmaktadýr. Böylece her gün yeni bir yap-boz parçacýðý ana yap-bozdaki yerini almaktadýr. Psikiyatri içerisinde psikoterapi de sýnýrlarý zaman zaman muðlâk, zaman zaman belirsiz, zaman zaman deðiþken bir yap-boz parçasýdýr. Ama yap-boz her gün daha netleþmekte, daha bütünleþmekte ve parçalar bütünleþtikçe karþýmýza yeni bir resim çýkmaktadýr. Biz burada bu resmin oluþum çizgilerini görmeye çalýþýp tepeden bakarak bütünü yakalamaya gayret edeceðiz. Gerçeðin parça parça ortaya konduðu bilimsel aktiviteleri olabildiðince kuþatarak, notalarýn yanýnda besteyi okumaya çalýþacaðýz.
D. Psikoterapi Türleri

Psikoterapi iki kiþi arasýnda geçen sýradan bir sohbet deðildir. Psikoterapi insaný izah eden, insanýn geliþimini açýklayan felsefi ve bilimsel bir arka plana, bir insan modeline dayalý bir sistemi kabul ettikten sonra bu sistemden belirli nedenlerle sapma gösteren yapýlarýn belirli stratejilerle düzeltilmesini amaçlayan bir bilimsel disiplindir. Peki, bu psikoterapi tek bir yöntem midir? Hayýr. Bugün dünyada sekiz yüzün üzerinde psiko-terapötik teknik uygulandýðý iddia edilmektedir. Bunlarýn çoðunu biz de bilmemekteyiz. Ama bunlarý ana baþlýklar altýnda incelersek bunlarýn dört ana kümede toplandýðýný görürüz:

Bunlar:

1- Kaynaðýný Pavlov ’un hayvanlar üzerinde yapmýþ olduðu çalýþmalardan alan ve koþullu þartlanmayý temel kabul eden Davranýþçý Psikoterapi tekniði.

2- Ýnsaný hayvandan ayýran temel yapýnýn düþünce olduðunu iddia eden ve algýlama farklýlýðý üzerinde duran Biliþsel Psikoterapiler.

3- Ýnsanýn problemlerini kesitsel olarak almayýp geçmiþle bütünleþtirerek, geçmiþin ana þablonlarýnýn bugünkü izdüþümleri yarattýðýna inanan Dinamik Psikoterapiler.

4- Ýnsanýn en temel varlýk nedenlerini irdeleyen ve cevap bulunamayan sorularla ilintili olarak insanýn kriz yaþadýðýný iddia eden Varoluþçu Psikoterapiler.

Buna göre ilk psikoterapi çalýþmalarý davranýþý ele alan davranýþçý psikoterapi teknikleridir. Davranýþçý psikoterapi insaný mutsuz ve huzursuz eden, sýkýntýya neden olan davranýþlarý düzeltmeyi amaçlayan psikoterapi tekniðidir. Bu teknik kiþiye rahatsýzlýk veren belirli davranýþlarý bir anlam çerçevesi içerisinde deðerlendirmiþ, standardize etmiþ, nasýl geliþtiðini anlatmýþ, bunu bilimsel çalýþmalarla ispat etmiþ ve bunlarýn belirli tekniklerle deðiþtirilebileceðini kanýtlamýþ olan tedavi tekniðidir. Kaynaðýný daha çok Pavlov XE "Pavlov" ’un köpekler üzerindeki deneylerinden almýþtýr. Hayvan deneylerinde, Pavlov, Torndike XE "Torndike" , Skinner ’in yaptýðý hayvan davranýþlarý model alýnarak insan davranýþlarý izah edilmiþ ve davranýþlarýn oluþum sürecine bakýlarak tedavi teknikleri geliþtirilmiþtir. Görüldüðü gibi burada bir insan anlayýþý ve modeli vardýr. Davranýþlar laboratuarda test edilmiþ, incelenmiþ ve bunlara uygun tedavi yöntemleri geliþtirilmiþtir. Ýnsaný davranýþçý ekolün bakýþ açýsýyla izah etmek, insan yap-boz XE "yap-boz" ’unun bir parçasýný açýða çýkarmaktýr. Canlýlar belirli etkilere maruz kalýnca belirli tepkiler vermektedir. Belirli uyaranlar bazý uyarýcýlarla eþleþtirildiðinde benzer sonuçlara ulaþýlmaktadýr.

Pavlov ’un klasik koþullu refleks olarak isimlendirdiði bu davranýþsal öðrenme modeli insanlarýn da birçok davranýþýný izah etmektedir. Bunun detaylarýyla ilgili birçok çalýþma yapýlmýþ, uyaranlarýn insan davranýþlarýnda ne tür etki yarattýðý, bunlarýn nasýl oluþtuðu, nasýl ortadan kalktýðý ve nasýl tekrar aktive edildiði bilimsel çalýþmalarla kanýtlanmýþtýr. Sosyal öðrenme ve modelleme teorileriyle ilgili bilgilerimiz geliþtikçe insanlarýn davranýþlarýný anlamamýz ve izah etmemiz daha kolay olmaktadýr. Bu model insanýn iç dünyasýna girmeden onu dýþtan gözlemleyerek hareketlerin neden ve niçinlerini araþtýran, tüm davranýþlarý belirli kalýplarda izah etmeye çalýþan ve daha çok bir öðrenme modeline dayanan bir yaklaþým tarzýdýr.

Ýnsan, hayvana göre daha geliþmiþ þartlý reflekslerden ibaret, daha komplike bir hayvan mýdýr? Yoksa insan belirli uyarýcýlara karþý belirli tepkileri verme mecburiyetinde olan, robota benzer bir hayvan mýdýr? Ya da insan etrafýnda modellediði davranýþlarý otomatik olarak yapmaya mahkûm, aciz bir organizma mýdýr? Ýnsanýn tüm varlýðýný þartlý refleksler ve sosyal öðrenme modeliyle izah etmek mümkün deðildir. Ýnsanýn bir takým davranýþlarýný bu kalýplara sokmak uygun iken birçok davranýþýn arkasýnda öðrenme ilkelerinin çok ötesinde bir takým karmaþýk sistemler mevcuttur. Elli tane köpeði alýp bir laboratuara koyduðumuzu varsayalým. Her öðle yemeðinde yemekleri hayvanlarýn önüne koyduðumuzda bir zili çalalým yemekle zil uyaranýný eþleþtirelim. Pavlov ’un yaptýðý bu deneyi biz de uyguladýðýmýzda bir süre sonra önüne yemek koymadýðýmýz halde köpeklerin salyalarýnýn aktýðýný hep birlikte hayretle tespit edeceðiz.

Ayný deneyi insanlara uyguladýðýmýzý düþünelim. Elli insaný bir lokantaya koyup, her gün ayný saatte yemek verelim ve her yemek vakti zile basalým. Bir müddet sonra zili çaldýðýmýzda ne tür tepkiler alacaðýz. Muhtemelen insanlarýn bir kýsmýnýn salyasý akacak. Bir kýsmý bu þakaya sinirlenecek, bir kýsmý ise küfredecek ve bir kýsmý da camý çerçeveyi indirecektir. Bunun böyle olacaðýný ispat etmek için elli insaný böyle bir ortama sokmaya gerek yoktur. Çünkü bu her gün tezahür etmektedir. Büyük bir depreme maruz kalan insanlar ayný bölgede, ayný þartlarda, ayný depreme, yani ayný uyarana maruz kaldýklarý halde o insanlarýn ayný tepkilerde bulunmasý beklenirken hepsi farklý tepki vermektedir. Depreme maruz kalanlarýn bir kýsmý korku ve panik içine düþmekte, bir kýsmý depresyona girmekte, bir kýsmý öfkelenmekte; bir kýsmýnýn inanç ve deðer yargýlarý deðiþmekte, dindar olanlar dinsiz, dinsiz olanlar dindar olabilmektedir. Bunun gibi farklý sonuçlar ortaya çýkabilmektedir. Uyaran ayný olduðunda tepkilerin ayný olmasý beklenirken farklý tepkiler ortaya çýkmaktadýr. Burada davranýþçý ekol çaresiz kalýr. Ýnsanlarýn davranýþýnýn ön plana çýktýðý patolojik durumlarda, davranýþçý terapi teknik ve stratejileri çok yararlý sonuçlar saðlamýþtýr. Özellikle fobilerin tedavisinde, yüzleþtirme, cevap engelleme ve kaçýnma, davranýþý ortadan kaldýrmaya yönelik davranýþçý tedavi ilkeleri, taklit, modelleme, rol provasý gibi diðer davranýþçý tekniklerle birleþtirilerek çok yararlý sonuçlar elde edilmiþtir. Fobilerin bir grubunda (özellikle soysal öðrenme ve modellemeye göre öðrenilmiþ fobilerde) davranýþçý terapi teknikleri iþe yararken daha karmaþýk ve kompleks nedenlere dayalý fobilerde davranýþçý terapi yetersiz kalmaktadýr.

Bu durumda yap-bozun yeni parçalarýný ortaya çýkarmak ve anlamlandýrmak gerekmektedir. Bu kez karþýmýza yeni bir teori ile biliþsel (kognitif) psikoterapi çýkmaktadýr. Bunlar bir taraftan davranýþçý sosyal öðrenme ve modellemeyi kabul ederken, diðer yandan insanýn tüm davranýþlarýný izah etmek için bu yaklaþým tarzýnýn yetersiz olduðunu ileri sürerler. Biliþsel ekol insanýn bir hayvan olmadýðýný, hayvandan farklý olarak algýlama araçlarýyla dýþardan algý alan, bunu bilgi olarak deðerlendiren, beyinde insan olmanýn temel özelliði olan yorumlama kavramýyla algýlanan bilgiye þekil veren ve bu bilgiyi yorumlayan, yoruma baðlý olarak da tepki gösteren bir varlýk olduðuna inanmaktadýrlar. Her þey beyindeki komuta kontrol bölgesindeki yorumlama merkezi tarafýndan idare edilmektedir. Beþ duyu ile alýnan algýlarýmýz özel, bireysel ve sübjektif filtre sistemlerinden geçirilerek merkeze alýnmakta, merkeze alýnan bu bilgiler orijinal yapýlarýnýn dýþýnda bir anlama büründürülebilmekte ve bu anlamlandýrmaya baðlý olarak da cevaplar üretilmektedir. Sistem basittir: girdi=> yorum=> çýktý.

Bu baðlamda her türlü dýþsal algý, her türlü deðiþime tabi tutularak her türlü sonucu mümkün kýlmaktadýr. Burada tam bir kaos, karmaþa veya rölativite vardýr. Bir telefon santralindeki sekreterin telefon hatlarýný istediði hatta baðlayabilmesi gibi bir model çýkarýlabilir. Fakat biliþsel ekol bu sistemin kaotik, kompleks ve rasgele çalýþmadýðýný göstermiþtir. Bilginin algýlanmasýndan baþlayarak, cevabýn oluþmasýna kadar geçen süredeki bilgi iþleme sürecinin belirli bir model-yapýyla oluþtuðunu bize göstermiþtir. Eðer bir bilgi, yanlýþ bilgilendirmeye tabi tutulacaksa, deðiþtirilecekse, bozulacaksa ve yok sayýlacaksa bunun için beynimiz özel yöntemler uygulamaktadýr. Mesela beyin, seçici algýlama, abartma, küçümseme, bireyselleþme, genelleþtirme, ya hep ya hiç tarzýnda düþünme veya keyfi çýkarsama gibi yöntemlerin birini veya birkaçýný uygulamaktadýr. Ýnsan beyninin bilgiyi nasýl iþleme tabi tuttuðu ve nasýl yorumladýðý ile ilgili üç katmandan oluþan bir izah getirilmektedir. Bunlar, bir Hindistan cevizi gibi üç katmandan oluþur. En dýþ katman, kabuk kýsmý, patolojiye neden olan öðrenilmiþ olumsuz düþünceler katmanýdýr. Orta katman, kiþinin temel kabulleri veya ayýltýlarýdýr. En alt katman ise çekirdek kýsým veya Hindistan cevizinin öz suyunun bulunduðu yer, temel þemalardýr. Bunu her insanýn bir mevzuat hiyerarþisi olarak kabul edersek, tüzük ve yönetmelikleri olumsuz otomatik düþüncelere; kanunlarý, temel kabullere; ana yasa maddelerini de temel þemalara benzetebiliriz. Bu metaforik örneklerden yola çýkarak, Hindistan cevizinin dýþ kýsmýna ulaþmak kolaydýr. Tüzük ve yönetmelikleri bir bakanýn ve genel müdürün deðiþtirmesi mümkün olduðu gibi bu baðlamda olumsuz otomatik düþünceleri deðiþtirmek, düzeltmek, yakalamak, yüzeydeki bir alanda daha mümkündür. Bunlarýn arkasýndaki gizil ve görünmeyen temel kabulleri yakalayabilmek için Hindistan cevizinin kabuðunu geçip orta katmanýna ulaþmak lazýmdýr. Bu husus, olumsuz otomatik düþünceleri yakalamaktan daha zor ve daha çok dikkat gerektirir. Bunlarý yakaladýktan sonra deðiþtirmek ise, tüzük ve yönetmeliklere göre yasalarý deðiþtirmenin zorluðu gibidir. Temel kabullerin ve sayýtlýlarýn üzerine bina edildiði temel þemalarý yakalamak ve kavramak, Hindistan cevizinin öz suyuna ulaþmak kadar zordur. Temel þemalara ulaþýldýðýnda ki bunlar bebekliðimizden ve çocukluðumuzdan getirdiðimiz ana kimlik ve kiþilik iskeletleridir, bunlarý deðiþtirmek anayasanýn maddelerini deðiþtirmek kadar güçtür.

Biliþsel insan anlayýþý bu üçlü katmana baðlý olarak insanýn bir kimlik geliþtirdiðini, bir kendilik ve dünya algýsýnýn olduðunu, kendini ve dünyayý bu üçlü filtre sisteminden veya merceðinden geçirdikten sonra bir anlam yükleyerek kabul ettiðini ve buna baðlý olarak da tepki/cevap ortaya koyduðunu göstermektedir. Hastalýklarýn oluþum zincirinde bu yapýyý ortaya çýkarmak mümkündür. Yapýnýn oluþum ve geliþim modelini bu þekilde izah edebiliyorsak, bunu deðiþtirmenin de mümkün olabileceðini varsayabiliriz. Biliþsel çarpýtmalarla, bu üçlü katmandaki hatalarla oluþmuþ olan hastalýklar, bunlara göre uygun olarak geliþtirilmiþ olan biliþsel tedavi stratejileriyle düzeltilebilmektedir. Davranýþsal tedavi tekniklerinin yetersiz kaldýðý birçok durumda hastaya biliþsel tekniklerle yaklaþýldýðýnda biliþsel psiko-terapötik tekniklerin olumlu sonuçlar doðurduðunu görmekteyiz.

Bu bilgilerin ýþýðýnda yap-bozun ikinci parçasý da netleþmektedir. Notalar ortaya çýktýkça bestenin ahenkli melodileri de duyulmaya baþlamaktadýr. Fakat hastalarýn bir kýsmý hala karþýmýzda direnmekte, davranýþçý gayretler, biliþsel tekniklerle açýða çýkarýlan otomatik olumsuz düþünceler, temel kabuller ve þemalar hasta tarafýndan garip bir þekilde bertaraf edilmekte, dýþlanmakta ve kabul edilmemektedir. Hasta size iyileþmek için gelmekte, ancak verdiðiniz programlarý uygulamamakta, kýsaca direnç göstermektedir. Direnç için biliþsel terapinin yapabileceði hiçbir þey yoktur. Çünkü direnç bilinçdýþý dinamiklerle iþleyen psiko-dinamik yapýnýn temel bir kavramýdýr. Hastayý ne kadar bilgilendirirseniz bilgilendirin, hastaya ne kadar biliþsel iç görü kazandýrýrsanýz kazandýrýn, hasta çocukluk dönemindeki yaþantýladýðý anne, baba, çocuk üçgenindeki temel yapýlarý bugünkü yaþantýsýnda hep tekrarlamaktadýr. Bu yapýyý biliþsel tekniklerin yöntemi doðrultusunda akýlla, mantýkla ve bilgiyle deðiþtirmek mümkün deðildir. Bu yaþantýlama tekrar sahneye konmalý, bir üst kalýp üzerinden geçilerek yeni bir biçime/kalýba dökülmelidir. Tedavi ancak o zaman mümkün olabilmektedir. Ýþte bu yeni tarz yaklaþýma psiko-dinamik yaklaþým modeli denmektedir.

Psikodinamik model kaynaðýný Sigmund Freud ’dan alarak bugüne kadar birçok deðiþim, geliþim ve farklýlaþma göstermiþ dahasý geniþ ve dinamik bir yelpazede birçok ekolün kurulmasýna öncülük etmiþtir. Bu model, insaný en geniþ bir þekilde tanýmlamaya çalýþmakta, insanýn ruhsal yapýsýnýn geliþim evrelerini ortaya koymakta, bu geliþim evrelerinde meydana gelebilecek zararlý etkilere baðlý olarak ortaya çýkabilecek hastalýklý sonuçlar hakkýnda öngörülerde bulunabilmektedir. Böyle bir insan modeli bu evreleri detaylý bir þekilde izah etmekte, bu evrelerde meydana gelebilecek hata, arýza, bozukluk ve yanlýþlýklarýn nasýl ortadan kaldýrýlýp tedavi edilebileceði ile ilgili bir standart program ortaya koymaktadýr. Bu programýn uygulanmasýnda deðiþik psiko-dinamik modeller arasýnda çeþitli teknik farklýlýklarýn bulunmasýna raðmen, insanýn ruhsal modeli anlayýþlarý açýsýndan ayný, fakat tedavi stratejileri bakýmýndan yaklaþýmlarý farklýdýr. Davranýþçý ve biliþsel modellerle izah edemediðimiz, izah etmeye çalýþsak bile tedavi edemediðimiz vakalarýmýza dinamik bir formülasyonla yaklaþtýðýmýzda olayýn çözümlendiðini görmekteyiz. psiko-dinamik yaklaþým, insaný sadece bir davranýþ, bir biliþsel süreç olarak deðil; onu, davranýþý, düþüncesi, duygulanýmý, sosyal yapýsý, ailesi, coðrafi yapýsý ve kültürel özellikleri ile bir bütün olarak ele almakta, buradaki dinamik yapýnýn ve etkileþim sistemlerinin nasýl oluþtuðunu ortaya çýkarmaya çalýþmaktadýr. Bu baðlamda da normal bir bireyin geliþiminden bireysel patolojinin oluþumuna, tarihsel belirleyicilikten dinî inançlarýn oluþumuna, siyasetten edebiyata geniþ bir yelpazede kendisine ilgi alanlarý bulmuþ, tartýþmaya açýlmýþ ve böylece psiko-dinamik yapý birçok alana eklemlenmiþtir. Siyaseti, sanatý, edebiyatý, kýsacasý insaný ve insanýn ürettiklerini etkilemiþtir.

Tüm bu bilinenlere raðmen insan ruhsal yap-bozunda bilinmeyen o kadar çok þey vardýr ki yüzyýl önce bildiklerimize baktýðýmýzda, bugün bildiklerimiz muhteþem ve harikulade bir noktadadýr. Bildiklerimiz arttýkça cehaletimizin boyutunu ve derinliðini kavramaktayýz. Bilinmedik o kadar çok þey var ki! Psikoterapi ve psikoterapistler cahilliðin cesurluðunu yaþamaktadýrlar. Uðraþtýðýmýz ve düzeltmeye çalýþtýðýmýz yapý o kadar komplike, karmaþýk, kaotik ve ama bir o kadar da kendi içinde düzenli, tutarlý, determinal (zorunlu nedensel) bir yapý içermektedir. Milyonlarca faktörün bir araya getirdiði ruhsal aygýtýn bir faktörünün deðiþmesiyle diðer faktörlerin hepsi etkilenmekte ve ortaya çok farklý sonuçlar çýkmaktadýr. Ruhsal yapýda müthiþ bir rölativite (görecelik) vardýr. Ruhsal yapý zaman kavramýný geçmiþi ve geleceði bugüne taþý***** yaþayabildiði gibi, bugünün yapýsýný geçmiþi örtmek ve geleceði belirlemek için de kullanabilmektedir.

Yukarýda belirttiðimiz gibi insanýn ruhsal yapýsý katman katmandýr. Bazý bilim adamlarýna göre ruhsal aygýtýn en basit, en anlaþýlabilir kýsmý ve katmaný dýþta gözlemlediðimiz davranýþsal kalýplardýr. Davranýþsal kalýplar en kolay çözümlenebilen, anlaþýlabilen, bozukluðu varsa tedavi edilebilen yapýlardýr. Onun altýndaki katman biliþsel katmandýr. Burada iþler biraz daha karmaþýklaþmakta; davranýþla etkileþerek, davranýþý etkilemekte ve davranýþtan etkilenmektedir. Daha derin katmana indiðimizde psiko-dinamik bir yapýyla karþýlaþýyoruz. Burada iþler daha da karýþmakta sistem daha da komplike olmakta, girdiler çoðalmakta, girdilerin þekil deðiþikliði çeþitli kýlýklara bürünebilmektedir. Bu temel girdiler biliþsel süreçleri, biliþsel süreçler de davranýþý etkilemekte, davranýþ ve biliþsel süreçler dinamik yapýyý deðiþtirebilmekte ve farklý kýlýklara sokabilmektedir. Çekirdeðe indiðimizde en derin katmana ulaþýyoruz. Ýnsanýn varoluþsal katmaný. Bu katman tüm þekil þartlarýndan uzak, dýþsal gerçekliðin zorunluluklarýndan uzak, kendi içsel varoluþunu sorgulayan bir zihnin yarattýðý bir insan anlayýþýdýr. Bu katmaný konu edinen varoluþçu psikoterapi, insanýn bu içsel varoluþunda yaþadýðý varoluþsal krizlerini irdelemeye çalýþmaktadýr.

Her insan tüm yaþantýlarýnýn arkasýnda temel birkaç sorudan kaçmakta ve bu sorulara cevap aramaktadýr. Hepimizi ürküten bu sorular zaman zaman patolojilerimizin temel kaynaðýný oluþturabilmektedir. Hayatýn anlamý nedir? Geleceði bilmek ve belirlemek bugünden mümkün müdür? Geleceðin belirsizliði karþýsýnda ne yapabilirim? Bugünkü mevcut konumumu ben mi oluþturdum, bu konumda olmamýn nedeni ben miyim, yoksa baþkalarý mý? Geleceðim ile ilgili bildiðim tek þey ölüm gerçeði iken niçin bir ömür boyu bunu yadsýyorum, inkâr ediyorum. Göbek kordonumun kesildiði andan itibaren anneden ayrýldýðým gerçeði yani yalnýz olduðum, duygularýmýn, düþüncelerimin, acýlarýmýn kederlerimin ve sevinçlerimin sadece bana ait olduðu ve benim içimde yaþantýlandýðý gerçeðini yani yalnýz olduðum gerçeðini kabul mü edeceðim, yoksa kendimi mi kandýracaðým? Ýþte bunlar temel sorulardýr. Ya bu sorularý inkâr edeceðiz. Bir yanýlsamanýn içinde kaybolup gideceðiz, ya da bizim irademiz dýþýnda varolduðumuz bir dünyada bilmediðimiz bir süre içerisinde, bize verilen enstrümaný en güzel bir ahenkle çalýp varoluþumuzun keyfini mi yaþayacaðýz. Ýþte varoluþçularýn insaný ve dünyayý anlama, kavrama ve yorumlama þekli budur.

Bu bakýþ tarzýndan yola çýkan varoluþçu terapistler insanýn bir takým sýkýntý ve problemlerini bu varoluþsal sorulara atfetmekte, kiþinin ölüm , yalnýzlýk, belirsizlik ve anlamsýzlýk karþýsýnda yaþadýðý çaresizliði patolojik bir varoluþla yatýþtýrmaya çalýþtýðýný, anksiyeteyi ve sýkýntýyý hissettikleri hiçlik ve yokluk karþýsýnda bir ödün olarak verip varoluþu hissettiklerini savunmaktadýrlar. Varoluþçu terapistler bu sorularýn cevaplarýný anksiyete oluþturmadan çözümleyecek cevaplar araþxtýrxmakxtaxdýrxlar. Hastalarýna bu yolla yardýmcý olmaya çalýþarak varoluþçu psikoterapi uygulamalarý yürütmektedirler. Hastalarý etkilemekte, teþhis koymamakta, onlarý anlamaya çalýþmakta ve her bir vakayý özgün kabul etmektedirler.

Yap-bozun diðer bir parçasý da açýða çýkmaya baþladý. Her bir yaklaþým, her bir bilimsel aktivite insaný anlamamýzda ve yorumlamamýzda bize yeni bir ýþýk tutmakta ve yap-bozun yeni bir parçasýný bize sunmaktadýr. Dört katmanda izah ettiðimiz insana bakýþ tarzý, birbiriyle uyumsuz görünse de bu sistemler bir bütün olarak varlýðýný sürdürmektedir. Bu katmanlarýn herhangi bir zaman diliminde herhangi bir fenomene istinaden aktive olmasý ile birlikte görünür tablo tamamen deðiþebilmektedir. Bir yangýnýn baþlangýcý bir kývýlcým olduðu gibi ayný ateþi su söndürebilmektedir. Bu da insanýn ruhsal yapýsýnýn bireye özgü göreceli bir yapý olduðunu göstermektedir. Bu yapý zamana, mekâna ve þartlara göre her an deðiþebilen, uyum saðlama yeteneði olan ve farklýlaþan bir yapýdýr. Bu bizlere muðlâklýk, müphemlik, sýnýrsýzlýk ve karmaþayý çaðrýþtýrsa bile deðiþebilen dinamik yapý deðiþebilmeyi, müdahaleyi, düzenlemeyi ve tedaviyi mümkün kýlmaktadýr. Bu da bizim kazancýmýzdýr. Ýnsan etkileyen ve etkilenen bir varlýktýr.




PSÝKOTERAPÝ TÜRLERÝ



1. HEKÝMÝN HASTAYA YANAÞMA BÝÇÝMÝ VE TUTUMUNA GÖRE:

A. Bastýrýcý (Suppressive)

B. Destekleyici (Supportive)

C. Derinliðine araþtýrýcý (Explorative)



2. RUHSAL BOZUKLUK (PSÝKOPATOLOJ&#221 ANLAYI&#222 VE KURAMSAL ÇIKIÞ NOKTASINA GÖRE:

A. Psikodinamik temellere dayananlar:

a. Psikanaliz, Freud'un geliþtirdiði psikanaliz ve bunun deðiþtirilmiþ, uyarlanmýþ biçimleri

b. Freud'dan yöntemce büyük ayrýlma göstermeyen fakat kuramsal açýdan ayrýlýklarý olan yeni analiz okullarý (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan...)

c. Psikanalitik nesne iliþkileri kuramý (Klein, Fairbairn, Kernberg..), psikanalitik benlik psikolojisi (Hartmann, Rpaport, Erikson...), psikanalitik kendilik psikolojisi (Kohut..)

B. Öðrenme ilkelerine dayanan davranýþçý psikoterapi türleri:

Sistematik duyarsýzlaþtýrma (systematýc desensitization, Wolpe), üstüne gitme (exposure), itici koþullama (aversive training), olumlu pekiþtirme ve söndürme (positive reinforcement and extinction ) vb.

C. Biliþsel psikopatoloji, bilgi iþlemleme (information processing ), sosyal psikoloji ilkelerine dayananlar.

D. Varoluþçu (existential) ve olgu-bilimsel (phenomenologic) temellere dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss...)



3. SA&#208LTIM DURUMUNUN BÝÇÝMÝ VE YAPISINA GÖRE:



A. Bireysel (individual) psikoterapi

B. Kühe (group) psikoterapisi

C. Psikodrama

D. Oyun Psikoterapisi

E. Aile Psikoterapisi



Görüldüðü gibi böyle bir sýnýflandýrma bize bütün psikoterapi türlerine kuþbakýþý bakmak olanaðý vermektedir. Bu sýnýflandýrmanýn herbir bölümündeki bir tür baþka bölümdeki türle birleþmek, uzlaþmak durumundadýr. Birbirlerinden ayrý ele almamýza olanak yoktur. Örneðin saðaltým durumunun biçimi ve yapýsýna göre bireysel psikoterapi dediðimizde, ne tür bir kuramsal dizgeye (sisteme) göre uygulandýðý sorusu ortaya çýkmaktadýr. Bu destekleyici, bastýrýcý bireysel psikoterapi olabileceði gibi, derinliðine araþtýrýcý psikanalitik bir saðaltým da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir." (Öztürk,1989, s:22-23)
ÇEÞÝTLÝ PSÝKOTERAPÝ TÜRLERÝNDE KULLANILAN BA&#222ICA RUHSAL VE FÝZÝKSEL ARAÇLAR:

1. Daha çok bastýrýcý ve destekleyici psikoterapi türünde

A. Eðindirme (telkin,suggestion)

B. Ýnandýrma (ikna, persuasyon)

C. Yol gösterme, rehberlik (guidance)

D. Danýþma (counseling)

2. Bastýrýcý, destekleyici ve derinliðine araþtýrýcý türlerde

A. Uyutum (hipnoz)

B. Uyuþturma (narkoz)

C. Boþaltma (catharsis)

3. Genellikle derinliðine araþtýrýcý, çözümleyici (psikanalitik türlerde)

A. Güdümsüz görüþme (non-directive interview)

B. Serbest çaðrýþým (free assocation)

C. Düþlerin çözümlenmesi

D. Sürçmelerin (parapraxis) çözümlenmesi

E. Simgelerin (sembollerin) çözümlenmesi

F. Direnç (resistance) ve aktarýmýn (transference) çözümlenmesi

G. açýklama ve yorumlamalar

4. Daha çok davranýþ psikoterapilerinde

A. Gevþeme, koþullama

B. Edimsel koþullama

C. Üstüne gitme (exposure)

D. Ödül-ceza teknikleri

F. Pekiþtirme, söndürme

G. Çeþitli öðretme teknikleri
DOLAYSIZ ARAÇLAR:

1. Çevrenin deðiþtirilmesi (aile düzenlenmesi, hava deðiþimi, iþ deðiþtirilmesi...)

2. Ýlaçlar, fizik saðaltým yollarý, (faradi, banyolar, spor...) Çeþitli uðraþý, iþ ve uyumlandýrma (rehabilitasyon) yollarý



Bu özetleme de görüldüðü gibi psikoterapide kullanýlan araçlar daha çok þu ya da bu tür için yeðlenebilir; fakat genellikle her tür saðaltýmda bu araçlarýn herhangi biri, yeri ve sýrasý gelince kullanýlabilir. Örneðin, en koyu geleneksel bir psikanalizde bile gerekince eðindirim, rehberlik, yol gösterme kullanýlabileceði gibi destekleyici psikoterapide de bir düþ yorumlamasý yapýlabilir." (Öztürk, 1989, s:24-25)



Tedaviye aldýðýmýz hastalarýmýzda temelde analizci bir yaklaþým sergilememe raðmen tüm psikoterapi tekniklerini eklektik bir tarzda kullanmaktayým. Amaç hastaya en fazla yarar saðlayacak ve kýsa sürede amacýmýza ulaþtýracak yolu seçmek olmalýdýr. Yeri geldikçe vaka takdimlerimizde ve ilgili bölümlerde bu durumu daha detaylý izah edeceðim.




kaynak : psikoterapi.com